Contoh Surat Keterangan Lapor Diri

Kali ini admin postingkan contoh surat keterangan lapor diri silahkan simak di bawah ini.

KOP RT / RW 

KETERANGAN LAPOR DIRI

1.       Nama Lengkap                    : ..........................................................................................

2.       Jenis Kelamin                     : Laki – laki / Perempuan

3.       Tempat / Tgl.Lahir                : ..........................................................................................

4.       Kewarganegaraan               : ..........................................................................................

5.       Agama                                : ..........................................................................................

6.       Status / Perkawinan             : Bujangan / Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda

7.       Pekerjaan                           : ..........................................................................................

8.       Alamat Asal                         : .........................................................................................................................

: .........................................................................................................................

9.       Alamat Baru                        : .........................................................................................................................

  Kel. Kota Baru, Kec. Bekasi Barat, Kota Bekasi – Jawa Barat

10.   Pendidikan Umum Terakhir : ..........................................................................................

11.   Status Keluarga                   : Kepala Keluarga / Numpang

12.   Pengikut                             : .................................. Orang

DAFTAR PENGIKUT 

No.      Nama                Tempat & Tgl. Lahir                 Hub. Keluarga         Pendidikan          Keterangan

1. 

2.

3.

4.

5.

___________________________________________________________________________________________

Catatan :

1. Mohon diisi dengan sebenarnya, sesuai identitas (KTP)

2. Dilampirkan foto copy KTP / KK

Bekasi, ..................................

PELAPOR,

( ............................................. )

Demikianlah yang saya bagikan mengenai contoh surat keterangan lapor diri semoga bermanfaat.